Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца
Клиника ТОВ «Борис»
Глумчер Ф. С., Стрепетова Е. В., Мухоморов А. Е., Перебийнис М.В.
Проблема лечения алкогольной интоксикации и её осложнений является очень актуальной как для специалистов многопрофильных стационаров, так и для специальных клиник в Украине. Наша страна на 2012 г. уже находится на 5 месте по количеству употребляемого алкоголя на душу населения (после России, Беларуси, Венгрии и Румынии), а по детскому алкоголизму – на 1 месте. В Украине официальная статистика насчитывает до 1 млн алкоголиков, из них, по данным ВОЗ, 60-70 % - больные с тяжелыми психо-соматическими расстройствами, 10 % - пациенты с деменцией [1].
Известно, что алкогольная интоксикация развивается вследствие хронического употребления продуктов, содержащих этанол, характеризуется нарушением физиологических, психических (поведенческих) функций и вызывает состояние острого или хронического отравления. Легкая степень (концентрация алкоголя от 0,5 – 1,5 промилле) характеризуется умеренными нарушениями психических (поведенческих) функций, характеризуясь, преимущественно, эйфорией, отсутствием органического поражения. В средней степени алкогольной интоксикации (концентрация алкоголя в крови от 1,5 до 2,5 промилле) вариации психофизиологических расстройств достаточно разнообразны: от замедления мышления, смазанной речи, отсутствия внимания, нарушения ориентировки во времени и пространстве до отсутствия восприятия окружающих, возможности дать правильную оценку происходящему, и появлению неврологического дефицита. Для неврологических нарушений характерно некоординированность движений, шаткая походка, нарушение речи, ослабление чувствительности. Вегетативные проявления, характерные для пациентов с алкогольной интоксикацией средней степени тяжести – покраснение лица, которое сменяется бледностью, появляется тошнота и рвота. У пациентов с тяжелой алкогольной интоксикацией (концентрация алкоголя в крови от 2.5 до 4 промилле) общее состояние характеризуется потерей сознания с пассивным положением тела, отсутствием реакции на болевые раздражители, сужением зрачков. Нередко при концентрации алкоголя в крови больше чем 4 промилле происходит остановка дыхания и смерть от гипоксии. Хронические алкоголики при концентрации алкоголя более 4 промилле могут продолжать вступать в контакт и отвечать на вопросы. Уже при алкогольной интоксикации средней степени тяжести определяются тяжелые метаболические расстройства: повышенное образование ацетальдегида – кетоз, ацидоз, который приводит к отёку-набуханию головного мозга (нарушение электролитного баланса - транспорта натрия), гипокалиемия вследствие воздействия на GIRK-каналы (клинически - нарушения сердечного ритма), алиментарный дефицит энергетических соединений, эксайтотоксические эффекты глутамата и аспартата, индуцированные алкоголем, наблюдаются также прямое гепато- и нейротоксическое действие. Церебральные осложнения наблюдаются в остром состоянии в виде токсической энцефалопатии. При хроническом употреблении развивается алкогольный делирий, острый галлюциноз, индуцированный алкоголем и параноидные состояния. При хронических «нелечённых» состояниях проявляются полинейропатия Вернике, Корсаковский психоз, алкогольная деградация [2,3].
Ведущим патогенетическим фактором тяжелых алкогольных расстройств является нарушение обменных и нейровегетативных процессов, а также повреждение печени. Гепатотоксичность этанола имеет специфические и неспецифические механизмы реализации. Следствием неполноценной работы органа является увеличение содержания в циркулирующей крови аммиака - гипераммониемия. Аммиак в неионизированной форме (1-3% от общего количества аммиака) проникает через гематоэнцефалический барьер. Под его влиянием увеличивается транспорт ароматических аминокислот в головной мозг и усиливается синтез ложных нейротрансмиттеров и серотонина. Аммиак признают одним из основных эндогенных нейротоксинов. В физиологических условиях аммиак утилизируется с участием орнитина и аспартата [3,4,5].
Основными направлениями лечения пациентов с нарушенной функциональной способностью печени вследствие алкогольной интоксикации и, развившихся на этом фоне церебральных расстройств, нами приняты следующие:
- детоксикация (инфузионная терапия, энтеросорбция);
- седация (гипнотики - пропофол, дексдор; бензодиазепины – сибазон);
- ксенон (антиэксайтотоксическое действие, нейропротекция и облегчение седации);
- нейролептики (галоперидол – купирование галлюцинаторного синдрома);
- симптоматичекская коррекция [4,5,6].
Одним из новых препаратов, применяющихся при алкогольных расстройствах, в целях коррекции биохимического гомеостаза, является препарат Гепа-мерц - стимулирующий орнитин-аспартатный комплекс обезвреживания аммиака – цикл синтеза мочевины. Гипоаммониемическое действие препарата Гепа-Мерц, в состав которого входят L-орнитин и L-аспартат, связано со стимуляцией карбамоилфосфатсинтетазы - ведущего фермента синтеза мочевины в перипортальных гепатоцитах (L-орнитин), а также стимуляцией глутаминсинтетазы в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге (L-аспартат). Кроме того, L-орнитин и L-аспартат сами являются субстратами, участвующими в синтезе мочевины [3, 5]. Данное обстоятельство послужило основанием для включения препарата Гепа-Мерц в комплексную терапию пациентов с гепатоцеребральной недосточность, индуцированной воздействием алкоголя.
Целью нашего исследования явилось стремление оптимизировать коррекцию гепатоцеребральной недостаточности у пациентов с алкогольными расстройствами, включая в комплекс интенсивной терапии препарат L-орнитин-L-аспартат (Гепа-мерц).
Материалы и методы
Основную группу составили 16 больных, которым в комплекс ИТ включили Гепа-мерц. Контрольную группу составили 10 пациентов с обычной терапией. Изучали сроки пребывания в ОИТ, необходимость в седации по шкале RASS, когнитивные функции (шкала MMSE), динамику основных лабораторных данных, характеризующих печеночную недостаточность (трансаминазы, мочевину, креатинин, билирубин), наличие или отсутствие делирия по шкале CAM-ICU.
У всех пациентов наблюдали типичные симптомы АИ с нарушением сознания, вегетативными расстройствами, расстройствами гемодинамики: выраженная тахикардия, гипо-/гипертензия, сменяющаяся гипотензией а также нарушения водно-электролитного баланса, признаки печеночно-почечной недостаточности: повышение трансаминаз, креатинина и мочевины более чем в 2 раза.
В динамике восстановления печеночных ферментов показано более эффективное лечение больных основной группы (табл. 1). На 1 и 3 сутки статистически значимых различий по уровню АЛТ не выявлено и показатели находились в диапазоне 395-430 ммоль/л. После 2 суток происходит существенное снижение уровня АЛТ, но более выраженная нормализация показателя наблюдалась в группе больных на фоне применения терапии Гепа-мерц. К 6 суткам в контрольной группе уровень АЛТ остается выше, чем в основной группе (p<0,05). В динамике показателя АСТ отмечается подобная динамика. Так в период 1-3-х суток показатели оставались достаточно высокими. Однако, к 5-м суткам в группе пациентов, которым в схему терапии включался Гепа-мерц, отмечалось существенное снижение фермента, что говорило о стабилизации печеночной функции. В контрольной группе также отмечалось снижение показателя, которое было менее существенным по сравнению с основной группой, но значительным в сравнении с исходными данными. Высокие уровни креатинина (в среднем - 220,12±3,34 мкмоль/л) и сравнительно нормальные показатели мочевины (5,6±1,1 ммоль/л) свидетельствовали о наличии гепаторенального синдрома, - недостаточности детоксикационной функции печени. Так, уровни креатинина в изучаемых группах на протяжении всего периода наблюдений достоверно не различались и имели достоверную тенденцию к снижению. Концентрация мочевины на протяжении всего исследования в обеих группах достоверных различий не имела. Обнаружена отчетливая тенденция к увеличению концентрации показателя у больных основной группы, тогда как в контрольной его значение оставался относительно стабильным, что показывало восстановление детоксикационной функции печени. В динамике уровня общего билирубина замечена тенденция к снижению данного показателя с 56,9±2,7 ммоль/л до 23,7±1,2 ммоль/л за 6 суток терапии в основной группе и 57,8±1,1 ммоль/л и 30,1±2,9 ммоль/л соответственно в контрольной группе. Динамика билирубина показавает стабилизацию печеночного цитолиза, более существенного при использовании L-орнитин-L-аспартата.
При данном виде терапии значительно облегчалась седация, что клинически отмечалось меньшей степенью возбуждения у пациентов основной группы в сравнении с контрольной. Контроль когнитивного дефицита, осуществляемый с помощью шкалы MMSE (mini-mental scale estimation), в динамике также показывал сравнительно более быстрое восстановление когнитивных функций у пациентов основной группы. При сравнении выявлено, что при поступлении оценка в среднем соответствовала 19,7±1,2 в основной групее и 20,1±2,3 баллов, сопоставимо в обеих группах обследования (р<0,05). Данные показатли свидетельствуют об остром и выраженном когнитивном дефиците. В динамике на 4-х сутках в основной группе исследования средний показатель составлял 25,7±1,5 баллов, а к 6-м суткам – 27,1±1,2 балла, что практически было близким к норме (28 – 30 баллов). В контрольной группе, при исходном уровне, несколько более высоком, динамика к 4-м суткам также прослеживалась, однако была менее выраженной: 23,1±2,5 баллов, а к 6-м суткам составляла 25,6±1,7, что говорило об оставшемся когнитивном дефиците после проведенного лечения алкоголизма.
Выводы
Представленные результаты позволяют сделать вывод о том, что L-орнитин-L-аспартат может успешно применяться у пациентов с алкогольными расстройствами различной степени тяжести в качестве детоксикационного агента путем обезвреживания аммиака стимуляцией действия орнитин-аспартаного комплекса. Комплексное применение L-орнитин-L-аспартата позволило улучшить результаты коррекции гепатоцеребральной недостаточности у пациентов с ранними признаками психосоматических расстройств при данной патологии, что проявляется в скорейшей коррекции когнитивного дефицита и стабилизации показателей функции печени.
Список литературы:
- Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), доклад «О положении в области алкоголя и здоровья» [Электронный ресурс] / За даними: Газета.ru, 18.02.2011; Режим доступа: Алкоголю принадлежит полмира.
- Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия, как основное проявление недостаточности функции печени // Материалы сателлитного симпозиума компании Мерц, Заболевания печени и печеночная энцефалопатия: 18 апреля 2004 г. – М.,2004. – С.8.
- Маркизова Н.Ф., Гребенюк А.Н., Ивницкий Ю.Ю. Токсикология спиртов: учебное пособие. – СПб: Военно-медицинская академия, 2001. – 120 с.
- Энтин Г.М. и соавт. Алкогольная и наркотическая зависимость. – М.: Медпрактика-М, 2002. – С. 77.
- Mullen KD. Hepatic Encephalopathy. In Editors Boyer TD, Wright TL, Manns MP. Hepatology, 5th edition. Saunders Elsevier 2006. Chapter 18.
- Буров, Н.Е. Представления о механизме анестезиологических и лечебных свойств ксенона. [Текст] / Н. Е. Буров // В сб: Ксенон и инертные газы в отечественной медицине. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - 2010. - С.З9-54.
