Національний медичний університет імені О.О. Богомольця
Клініка ТОВ «Борис»
Глумчер Ф. С., Стрепетова Є. Ст, Мухоморов А. Є., Перебійніс М.В.
Проблема лікування алкогольної інтоксикації та її ускладнень дуже актуальна як для фахівців багатопрофільних стаціонарів, так і для спеціальних клінік в Україні. Наша країна на 2012 р. вже перебуває на 5 місці за кількістю алкоголю, що вживається на душу населення (після Росії, Білорусі, Угорщини та Румунії), а по дитячому алкоголізму – на 1 місці. В Україні офіційна статистика налічує до 1 млн алкоголіків, з них, за даними ВООЗ, 60-70% – хворі з тяжкими психосоматичними розладами, 10% – пацієнти з деменцією [1].
Відомо, що алкогольна інтоксикація розвивається внаслідок хронічного вживання продуктів, що містять етанол, характеризується порушенням фізіологічних, психічних (поведінкових) функцій та викликає стан гострого чи хронічного отруєння. Легкий ступінь (концентрація алкоголю від 0,5 – 1,5 проміле) характеризується помірними порушеннями психічних (поведінкових) функцій, характеризуючись переважно ейфорією, відсутністю органічного ураження. У середньому ступеня алкогольної інтоксикації (концентрація алкоголю в крові від 1,5 до 2,5 проміле) варіації психофізіологічних розладів досить різноманітні: від уповільнення мислення, змазаної мови, відсутності уваги, порушення орієнтування в часі та просторі до відсутності сприйняття оточуючих, можливості оцінку того, що відбувається, та появі неврологічного дефіциту. Для неврологічних порушень характерно некоординованість рухів, хитка хода, порушення мови, ослаблення чутливості. Вегетативні прояви, характерні для пацієнтів з алкогольною інтоксикацією середнього ступеня тяжкості – почервоніння обличчя, яке змінюється блідістю, з'являється нудота та блювання. У пацієнтів з тяжкою алкогольною інтоксикацією (концентрація алкоголю в крові від 2.5 до 4 проміле) загальний стан характеризується втратою свідомості з пасивним становищем тіла, відсутністю реакції на болючі подразники, звуження зіниць. Нерідко при концентрації алкоголю в крові більше 4 проміле відбувається зупинка дихання і смерть від гіпоксії. Хронічні алкоголіки при концентрації алкоголю більше 4 проміле можуть продовжувати вступати в контакт і відповідати на запитання. Вже при алкогольній інтоксикації середнього ступеня тяжкості визначаються тяжкі метаболічні розлади: підвищене утворення ацетальдегіду – кетоз, ацидоз, який призводить до набряку-набухання головного мозку (порушення електролітного балансу – транспорту натрію), гіпокаліємія – внаслідок впливу на GIRK-канали (клін). ), елементарний дефіцит енергетичних сполук, ексайтотоксичні ефекти глутамату та аспартату, індуковані алкоголем, спостерігаються також пряма гепато- та нейротоксична дія. Церебральні ускладнення спостерігаються у гострому стані у вигляді токсичної енцефалопатії. При хронічному вживанні розвивається алкогольний делірій, гострий галюциноз, індукований алкоголем та параноїдні стани. При хронічних «нелікованих» станах проявляються полінейропатія Верніке, Корсаковський психоз, алкогольна деградація [2,3].
Провідним патогенетичним фактором тяжких алкогольних розладів є порушення обмінних та нейровегетативних процесів, а також пошкодження печінки. Гепатотоксичність етанолу має специфічні та неспецифічні механізми реалізації. Наслідком неповноцінної роботи органу є збільшення вмісту в циркулюючій крові аміаку – гіперамоніємія. Аміак у неіонізованій формі (1-3% від загальної кількості аміаку) проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Під його впливом збільшується транспорт ароматичних амінокислот у головний мозок та посилюється синтез хибних нейротрансмітерів та серотоніну. Аміак визнають одним із основних ендогенних нейротоксинів. У фізіологічних умовах аміак утилізується за участю орнітину та аспартату [3,4,5].
Основними напрямками лікування пацієнтів з порушеною функціональною здатністю печінки внаслідок алкогольної інтоксикації і церебральних розладів, що розвилися на цьому тлі, нами прийняті наступні:
- детоксикація (інфузійна терапія, ентеросорбція);
- седація (гіпнотики – пропофол, дексдор; бензодіазепіни – сибазон);
- ксенон (антиексайтотоксична дія, нейропротекція та полегшення седації);
- нейролептики (галоперидол – усунення галюцинаторного синдрому);
- симптоматична корекція [4,5,6].
Одним із нових препаратів, що застосовуються при алкогольних розладах, з метою корекції біохімічного гомеостазу, є препарат Гепа-мерц – стимулюючий орнітин-аспартатний комплекс знешкодження аміаку – цикл синтезу сечовини. Гіпоамоніємічна дія препарату Гепа-Мерц, до складу якого входять L-орнітин і L-аспартат, пов'язана зі стимуляцією карбамоїлфосфатсинтетази - провідного ферменту синтезу сечовини в перипортальних гепатоцитах (L-орнітин), а також стимуляцією глутамінсинтетази в перивенозі L-аспартат). Крім того, L-орнітин та L-аспартат самі є субстратами, що беруть участь у синтезі сечовини [3, 5]. Ця обставина стала підставою для включення препарату Гепа-Мерц в комплексну терапію пацієнтів з гепатоцеребральною недостатністю, індукованою впливом алкоголю.
Метою нашого дослідження стало прагнення оптимізувати корекцію гепатоцеребральної недостатності у пацієнтів з алкогольними розладами, включаючи комплекс інтенсивної терапії препарат L-орнітин-L-аспартат (Гепа-мерц).
Матеріали та методи
Основну групу склали 16 хворих, яким у комплекс ІТ включили Гепа-мерц. Контрольну групу склали 10 пацієнтів із звичайною терапією. Вивчали термін перебування в ВІТ, необхідність у седації за шкалою RASS, когнітивні функції (шкала MMSE), динаміку основних лабораторних даних, що характеризують печінкову недостатність (трансамінази, сечовину, креатинін, білірубін), наявність або відсутність делірію за шкалою CAM-ICU.
У всіх пацієнтів спостерігали типові симптоми АІ з порушенням свідомості, вегетативними розладами, розладами гемодинаміки: виражена тахікардія, гіпо-/гіпертензія, змінюється гіпотензією, а також порушення водно-електролітного балансу, ознаки печінково-ниркової недостатності: підвищення трансаміназ, підвищення трансаміназ; 2 рази.
У динаміці відновлення печінкових ферментів показано ефективніше лікування хворих основної групи (табл. 1). На 1 та 3 добу статистично значимих відмінностей за рівнем АЛТ не виявлено та показники перебували в діапазоні 395-430 ммоль/л. Після 2 діб відбувається суттєве зниження рівня АЛТ, але більш виражена нормалізація показника спостерігалася у групі хворих і натомість застосування терапії Гепа-мерц. До 6 діб у контрольній групі рівень АЛТ залишається вищим, ніж в основній групі (p<0,05). У динаміці показника АСТ відзначається така динаміка. Так у період 1-3-ї доби показники залишалися досить високими. Однак, до 5-ї доби в групі пацієнтів, яким до схеми терапії включався Гепа-мерц, відзначалося суттєве зниження ферменту, що говорило про стабілізацію печінкової функції. У контрольній групі також відзначалося зниження показника, яке було менш суттєвим порівняно з основною групою, але значним порівняно з вихідними даними. Високі рівні креатиніну (у середньому – 220,12±3,34 мкмоль/л) та порівняно нормальні показники сечовини (5,6±1,1 ммоль/л) свідчили про наявність гепаторенального синдрому, – недостатність детоксикаційної функції печінки. Так, рівні креатиніну в групах, що вивчаються, протягом усього періоду спостережень достовірно не відрізнялися і мали достовірну тенденцію до зниження. Концентрація сечовини протягом усього дослідження в обох групах достовірних відмінностей не мала. Виявлено чітку тенденцію до збільшення концентрації показника у хворих основної групи, тоді як у контрольній його значення залишалося відносно стабільним, що показувало відновлення детоксикаційної функції печінки. У динаміці рівня загального білірубіну помічено тенденцію до зниження даного показника з 56,9±2,7 ммоль/л до 23,7±1,2 ммоль/л за 6 діб терапії в основній групі та 57,8±1,1 ммоль/ л і 30,1±2,9 ммоль/л відповідно у контрольній групі. Динаміка білірубіну показує стабілізацію печінкового цитолізу, більш суттєвого при використанні L-орнітин-L-аспартату.
При даному виді терапії значно полегшувалась седація, що клінічно відзначалося меншим ступенем збудження у пацієнтів основної групи порівняно з контрольною. Контроль когнітивного дефіциту, здійснюваний за допомогою шкали MMSE (mini-mental scale estimation), у динаміці також показував порівняно швидше відновлення когнітивних функцій у пацієнтів основної групи. При порівнянні виявлено, що при надходженні оцінка в середньому відповідала 19,7±1,2 в основній групі та 20,1±2,3 балів, порівняно в обох обстеженнях (р<0,05). Дані показники свідчать про гострий і виражений когнітивний дефіцит. У динаміці на 4-х діб в основній групі дослідження середній показник становив 25,7±1,5 балів, а до 6-ї доби – 27,1±1,2 бала, що практично було близьким до норми (28 – 30 балів ). У контрольній групі, при вихідному рівні, дещо вищому, динаміка до 4-ї доби також простежувалася, проте була менш вираженою: 23,1±2,5 балів, а до 6-ї доби становила 25,6±1,7, що говорило про когнітивний дефіцит, що залишився після проведеного лікування алкоголізму.
Висновки
Представлені результати дозволяють зробити висновок про те, що L-орнітин-L-аспартат може успішно застосовуватися у пацієнтів з алкогольними розладами різного ступеня тяжкості як детоксикаційний агент шляхом знешкодження аміаку стимуляцією дії орнітин-аспартаного комплексу. Комплексне застосування L-орнітин-L-аспартату дозволило покращити результати корекції гепатоцеребральної недостатності у пацієнтів з ранніми ознаками психосоматичних розладів при цій патології, що проявляється у скорішій корекції когнітивного дефіциту та стабілізації показників функції печінки.
Список літератури:
- Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ), доповідь «Про становище у галузі алкоголю та здоров'я» [Електронний ресурс] / За даними: Газета.ru, 18.02.2011; Режим доступу: Алкоголю належить півсвіту.
- Буеверів А.О. Печінкова енцефалопатія як основний прояв недостатності функції печінки // Матеріали сателітного симпозіуму компанії Мерц, Захворювання печінки та печінкова енцефалопатія: 18 квітня 2004 р. – М.,2004. - С.8.
- Маркізова Н.Ф., Гребенюк О.М., Івницький Ю.Ю. Токсикологія спиртів: навчальний посібник. - СПб: Військово-медична академія, 2001. - 120 с.
- Ентін Г.М. та співавт. Алкогольна та наркотична залежність. - М.: Медпрактика-М, 2002. - С. 77.
- Mullen KD. Hepatic Encephalopathy. У Editors Boyer TD, Wright TL, Manns MP. Hepatology, 5th edition. Saunders Elsevier 2006. Chapter 18.
- Буров, Н.Є. Уявлення про механізм анестезіологічних та лікувальних властивостей ксенону. [Текст] / Н. Є. Буров // У СБ: Ксенон та інертні гази у вітчизняній медицині. ДВКГ ім. Н.М. Бурденко. – 2010. – С.З9-54.
